DLSE 277 - Spanish

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DLSE 277 - Spanish

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STATE OF CALIFORNIA 
Division of Labor Standards Enforcement 
THIS IS NOT A PERMIT / ESTE NO ES UN PERMISO 
NEW / NUEVO RENEWAL / RENOVACION
Permiso No.__________ 
APPLICATION FOR PERMISSION TO WORK IN THE ENTERTAINMENT INDUSTRY
 
SOLICITUD DE PERMISO PARA TRABAJAR EN LA INDUSTRIA DEL ESPECTACULO 
 
PROCEDURES FOR OBTAINING WORK PERMIT/PROCEDIMIENTO PARA OBTENER EL PERMISO DE TRABA JO 
1.  Complete the information required below
   Llene la información que  abajo s e requiere  
2. School authorities must complete the
 “School Record” section b
elow
   Las autoridades escolares  deb
erán llenar la sección  de “Expediente Escolar” abajo  
3. For
 minors 15 days through kindergarten, please attach a certified copy of minor’s birth certificate.  See reverse side for other 
documents that may be accepted.
    Para menores desde 15 días de edad hasta kindergarten, for favor anexe una copia certificada del acta de nacimiento del menor. Vea al
   reverso otros documentos que pueden aceptarse.   
4.  Mail or p
resent the completed application to any office of the Division of Labor Standards Enforcement for issuance of your work 
permit.  Work permits will be issued within 3 business days and mailed to you.
  Envíe por correo o presente la
 solicitud llena en cualquier oficina de  la División de Observancia de  las Normas Laborales para la  
   expedición de su  permiso de  trabajo.  Los permisos de trabajo se expedirán  dentro de los 3 días laborales siguientes  y se le enviarán 
     por correo.
5. Pl
ease provide a preaddressed, stamped envelope.
    Favor de proporcionarnos un sobre con el  domicilio impreso y con estampillas.
Name of Child / Nombre del Menor Professional Name (if applicable) / Nombre profesional (si es aplicable) 
Permanent Address / Domicilio Permanente  
Number 
Número   
Street  
Calle
City 
 Ciudad 
 State  
Estado  
Zip Code 
Código Postal      
Home Phone Number 
Teléfono de casa  
School Attending / Escuela a la que Asiste Grade /Grado 
Date of Birth  
Fecha de 
Nacimiento 
Age 
Edad 
Height 
Estatura 
Weight 
Peso 
Hair Color  
Color de Pelo 
Eye Color 
Color de Ojos 
Gender /Género
 
 
Male / Masculino 
Female / Femenino 
 
STATEMENT OF PARENT OR GUARDIAN: It is my  desire that an Entertainment Work Permit be issued to the above named child.  I w ill  
read the rules governing such employment and will cooperate to the best of my ability in safeguarding his or her educational, moral and 
physical interest.  I hereby certify, under penalty  of  perjury,  that the foregoing statements are true and correct.  
DECLARACION DEL PADRE O TUTOR: Deseo que se expida un Permiso para Trabajar en el Espectáculo al (la) menor cuyo nombre aparece 
arriba. Leeré las leyes que rigen dicho empleo y haré  mi mejor esfuerzo por proteger sus intereses educativos, morales y físic os. Certifico,  
bajo pena de perjurio que lo aquí declarado es correcto y verdadero. 
Name of Parent or Guardian (print or type)  
Nombre del Padre o Tutor (letra de molde o a máquina) 
Signature / Firma Daytime Phone Number  
Teléfono Diurno 
SCHOOL RECORD / EXPEDIENTE ESCOLAR 
State whether “SATISFACTORY” or “UNSATISFACTORY” for each /Indique “SATISFACTORIO” o “INSATISFACTORIO”en cada uno 
Attendance / Asistencia Scholarship (Grades) 
Beca (Calificaciones) 
Health /Salud 
I CERTIFY  THAT THE ABOVE-NAMED MINOR:CERTIFICO QUE EL MENOR CUYO NOMBRE 
APARECE ARRIBA: 
      Meets the school district’s requirements with respect to age, school record, attendance and health. 
  Cumple con los requisitos del distrito escolar 
en cuanto a edad, expediente escolar, asistencia y salud 
  Does not meet the district’s requirements and permit should not be issued.     
  No cumple con los requisitos del distrito y  no se le debe expedir el permiso 
Authorized School Official / Funcionario EscolarAutorizado Date / Fecha  
School Address / Domicilio de la Escuela  School Phone Number  
Teléfono de la Escuela  
[School Seal] / Sello de la Escuela
DLSE- 277 (Rev. 12/08) Application for Permission to Work in Entertainment Industry 
English / Spanish

HEALTH RECORD / INFORME DE SALUD
Complete this Section if instructed to do so or if infant is under One Month of Age
  
Llene e
sta Sección si se le indica o si el menor tiene menos de Un Mes de Edad
 
Name of Docto
r / Nombre del Médico Address / Domicilio Phone Number 
Teléfono  
I certify that I am a licensed physician and surgeon who is Board Certified in pediatrics , and have carefully  examined ___________________________ 
Certifico que soy médico cirujano con licencia para ejercer la especialidad de Pediatría y que he examinado cuidadosamente a___________________ 
In my opinion, (please circle)   he   /  she       is    /   is not    physically fit to be employed in the production of motion pictures and television.  If less 
than one month, infant    is   /   is not   at least 15 days old,      was   / was not    carried to full term, and    is /  is not    physically able to perform. 
En mi opinión,(por favor marque con un círculo) él  / ella  es / no es  apto para ser empleado en la producción de películas de cine y televisión. Si es 
menor de un mes de edad, el  bebé  tiene  / no tiene   por lo menos 15 días de edad , nació/ no nació   a término y es / no es    físicamente apto 
para actuar.   
Signature / Firma  ____________________________________________________  M.D.     Date /Fecha ________________________ 
Remarks / Observaciones  
DLSE- 277 (Rev. 12/08) Application for Permission to Work in Entertainment Industry 
English / Spanish

Para obtener información relativa a las leyes que rigen el trabajo de menores en la industria del espectáculo en California  
consulte en http://www.dir.ca.gov/dlse/DLSE-CL.htm 
 
PROCEDIMIENTO PARA OBTENER UNA “LICENCIA PARA EL ESPECTACULO” 
NUEVA 
1.) Formulario de solicitud  
2.) Padre/Tutor  
3.) Información escolar  
Se obtiene en  cualquier oficina de la División de  Observancia de las Normas  
Laborales División de Normas (Division of Labor Standards Enforcement) 
Responda a toda la información que se  pide en  la carátula  
de la solicitud
Escriba su  nombre y  firme
Deberá responderla un funcionario escolar autorizado  
DEBERA  ACOMPAÑARSE LA  SOLICITUD CON UN SOBRE CON LA  DIRECCION ESCRITA Y CON ESTAMPILLA  
REQUISITOS PARA NIÑOS EN EDAD NO ESCOLAR      UNO DE LOS SIGUIENTES: 
1.)  
  
  
 
Acta de Nacimiento Certificada 
2.) Acta de Bautismo 
3.) Carta oficial del hospital en que nació  
4.) Pasaporte 
DURANTE EL PERIODO ESCOLAR, un funcionario escolar autorizado deberá llenar y fechar la solicitud. 
FUERA DEL PERIODO ESCOLAR (Por ejemplo, en vacaciones y días festivos), se requiere ya sea la boleta de calificaciones o una 
carta del director de la escuela, en papel membretado de la escuela indicando que el rendimiento del alumno es “satisfactorio” en 
todas las materias académicas, que se encuentra sano y que asiste a la escuela con regularidad. 
Si el menor vive en otro estado, ya sea la boleta de calificaciones más reciente o una carta del director de su escuela, en papel 
membretado de la escuela indicando que el rendimiento del alumno es “satisfactorio” en todas las materias académicas, que se 
encuentra sano y que asiste a la escuela con regularidad. 
Las licencias para el espectáculo que se expiden con base en las boletas de calificaciones están en efecto durante 
la temporada en que no hay clases. Por favor incluya un sobre con dirección y estampillas para que se le envíe 
la licencia por correo. 
*Todo bebé de menos de un mes de edad deberá tener un certificado expedido por un médico cirujano con cédula oficial en la 
especialidad de pediatría en que conste que el menor tiene por lo menos 15 días de edad, que nació a término y que está capacitado 
físicamente para soportar las exigencias de un escenario de televisión o cine. 
RENOVACION 
1.)  Llene el formulario de solicitud (todas las preguntas)  
2.)  Envíe copia del permiso anterior con la solicitud  
3.)  Adjunte un sobre con domicilio  y  estampillas para que se le regrese  
4.)  Si no es temporada escolar siga las instrucciones de arriba  
5.)  Si es durante el periodo escolar, pida a un funcionario escolar que llene y firme la sección de “Antecedentes escolares” del 
formulario de solicitud.  
ES UN TRAMITE GRATUITO 
NO SE REQUIERE NUMERO DE SEGURO SOCIAL 
LA SOLICITUD NO PUEDE PROCESARSE SI LA ENVIA POR FAX  
DEPARTAMENTO DE RELACIONES INDUSTRIALES 
División de Cumplimiento de Normas Laborales 
DLSE- 277 (Rev. 12/08) Application for Permission to Work in Entertainment Industry 
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• #1

  STATE OF CALIFORNIA Division of Labor Standards Enforcement THIS IS NOT A PERMIT / ESTE NO ES UN PERMISO NEW / NUEVO RENEWAL / RENOVACION Permiso No.__________ APPLICATION FOR PERMISSION TO WORK IN THE ENTERTAINMENT INDUSTRY SOLICITUD DE PERMISO PARA TRABAJAR EN LA INDUSTRIA DEL ESPECTACULO PROCEDURES FOR OBTAI…

• #2

  physical interest. I hereby certify, under penalty of perjury, that the foregoing statements are true and correct. DECLARACION DEL PADRE O TUTOR: Deseo que se expida un Permiso para Trabajar en el Espectáculo al (la) menor cuyo nombre aparece arriba. Leeré las leyes que rigen dicho empleo y haré mi mejor esfuer…

• #3

  than one month, infant is / is not at least 15 days old, was / was not carried to full term, and is / is not physically able to perform. En mi opinión,(por favor marque con un círculo) él / ella es / no es apto para ser empleado en la producción de películas de cine y televisión. Si es m…

• #4

  Las licencias para el espectáculo que se expiden con base en las boletas de calificaciones están en efecto durante la temporada en que no hay clases. Por favor incluya un sobre con dirección y estampillas para que se le envíe la licencia por correo. *Todo bebé de menos de un mes de edad deberá tener un certificado …