DLSE-PW-Form 1 - Spanish

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Instrucciones: Complete toda la información que pueda.
Envíe la queja por correo electrónico a [email protected]
o envíe por correo a 2031 Howe Avenue, Suite 100, Sacramento, CA 95825
 
1. NOMBRE   2. CORREO ELECTRÓNICO
3. TELÉFONO DE CASA # 4. TELÉFONO CELULAR #
5. DIRECCIÓN DE CORREO 6. CIUDAD 7. ESTADO/CÓDIGO POSTAL
8. NOMBRE DE CONTACTO ALTERNATIVO 9. CORREO ELECTRÓNICO DE CONTACTO ALTERNATIVO
10. LA RELACIÓN DEL CONTACTO ALTERNATIVO CON USTED 11. TELÉFONO DE CONTACTO ALTERNATIVO #
12. NOMBRE DEL CONTRATISTA 13. TELEFENO DE NEGOCIOS #
14. DIRECCIÓN DE CORREO 15. CIUDAD 16. ESTADO/CÓDIGO POSTAL
 
17. NOMBRE DEL PROYECTO  
18. NOMBRE DE LA AGENCIA PUBLICA/ORGANISMO ADJUDICADOR (Ejemplo: Ciudad de, Condado de, Distrito Escolar, Departamento de)
19. FECHA DE INICIO EN EL QUE TRABAJÓ EN EL PROYECTO 20. FECHA DE FINALIZACIÓN EN EL QUE TRABAJÓ EN EL PROYECTO
21. UBICACIÓN/DIRECCIÓN(ES) DEL PROYECTO
22. NOMBRE DEL CONTRASTA GENERAL (PRINCIPAL) 23. TELEFENO DE NEGOCIOS #
24. DIRECCIÓN DE CORREO 25. CIUDAD 26. ESTADO/CÓDIGO POSTAL
27. Marque todas las casillas correspondientes
Horas extras/sábado/domingo no pagadas o pago insuficiente Horas trabajadas no reportadas correctamente
Días festivos no pagadas o pago insuficiente (indique el día festivo) Falta de pago / pago insuficiente de salarios
Beneficios suplementarios no pagados o pago insuficiente Clasificación incorrecta del trabajador
Viajes y subsistencia no pagados o pago insuficiente Fondos insuficientes (cheque sin fondos)
28. Breve narración de las acusaciones:
INFORMACIÓN DEL PROYECTO
CONTRATISTA GENERAL (CONTRATISTA PRINCIPAL)
PROBLEMAS DE SALARIO PREVALECIENTE
ESTADO DE CALIFORNIA - Oficina del Comisionado Laboral 
Departamento de Relaciones Industriales
División de Cumplimiento de Normas Laborales
OBRAS PÚBLICAS - RECLAMO DE LOS TRABAJADORES
SU INFORMACIÓN
QUEJA CONTRA (Información del empleador)

29. ¿Cuál era su clasificación de trabajo?
30. Describa el trabajo que cumplió  y las herramientas que utilizó
31. ¿Cuánto le pagaron por su salario regular (sin horas extras)?
32. ¿Trabajo el sábado, el domingo o algún día festivo?    Sí  ____    No ____.  Si es así, ¿cuál fue su pago?  ____________
33. ¿Recibió alguno de los siguientes beneficios?
(Seguro Médico- Sí  ____ No ____)         (Pensión  - Sí  ____ No ____)
(401 K - Sí  ____ No ____)        ( Vacaciones  - Sí  ____ No ____)       ( Viaje y Estancia - Sí  ____ No____)   
34. (Opcional) Enumere la información de los compañeros de trabajo (o testigos)
Nombre del trabajador Teléfono Correo electrónico
Dirección
Nombre del trabajador Teléfono Correo electrónico
Dirección
Nombre del trabajador Teléfono Correo electrónico
Dirección
Nombre del trabajador Teléfono Correo electrónico
Dirección
Nombre del trabajador Teléfono Correo electrónico
Dirección
35. Adjunte cualquier otra cosa que pueda ser útil para continuar con su reclamo.
firma fecha
DLSE-PW 1 (Revisado en Diciembre de 2025)
INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

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• #1

  Instrucciones: Complete toda la información que pueda. Envíe la queja por correo electrónico a [email protected] o envíe por correo a 2031 Howe Avenue, Suite 100, Sacramento, CA 95825 1. NOMBRE 2. CORREO ELECTRÓNICO 3. TELÉFONO DE CASA # 4. TELÉFONO CELULAR # 5. DIRECCIÓN DE CORREO 6. CIUDAD 7. ESTADO/CÓDIGO POSTA…

• #2

  34. (Opcional) Enumere la información de los compañeros de trabajo (o testigos) Nombre del trabajador Teléfono Correo electrónico Dirección Nombre del trabajador Teléfono Correo electrónico Dirección Nombre del trabajador Teléfono Correo electrónico Dirección Nombre del trabajador Teléfono Correo electrónico D…