Chinese Form 1

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Chinese Form 1

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DLSE WCA 表格 1/ 工资裁定 (REV.    2/202 1) (page 1 of 3) 
加利福尼亚州劳工局
劳资关系部——劳工标准执行司
初步报告或索偿表
仅限政府机关填写
案件接手人： 案件编号： 填表日期：
该索偿是否与 COVID-19 新冠病毒有关？ 无关 ☐ 有关 ☐
☐   企业停业 ☐ 企业裁员 ☐ 无薪病假/病假被拒  ☐     其它
初步问题
1. 您的索偿是否有关公共工程项目？ [如果您的回答是“是”，请勿填写此表格，请填写表格“PW-1”。如果您的回答是“否”，请继续填写此表格。] 
2. 您有没有向劳工局提出针对雇主的报复性投诉？
□ 是，日期： / / ☐ 否 [如果您遭到过报复，您可以填写表格“RCI 1”来提出
月 日 年 报复投诉。
3. 您的工作有劳工合同吗？
是 [如果“是”，请附上“劳资协议”复印件。] 
否
4. 其他员工是否也向您的雇主提出过工资索赔？  是  否  我不清楚
第1 部分：语言援助及代表信息 
5a. 您是否需要翻译？ 
是 否
5b. 如果您在5a 中选择了“是”，请输入您需要的语言 
6a. 如果您有其他律师或法律顾问协助您提出索赔，请输入律师姓名和机构名称 6b. 律师电话 
 (  ) 
6c. 律师邮寄地址 （街道名称、街道号码、楼层、房间号） 城市 州 邮编
第 2 部分：您的信息 
7. 您的名字 8. 您的姓 9. 家庭电话
( ) 
10. 其它电话
( ) 
11. 出生日期
11a. 您的电子邮件地址 
12. 您的邮寄地址（街道名称、街道号码、公寓号码） 城市 州 邮编
第3 部分：针对（雇主信息）提出的索赔 
13. 雇主 / 企业名称 14. 雇主车辆牌照号码 15. 雇主电话 
( ) 
15a. 雇主电子邮件地址 
16. 雇主 / 企业地址（街道名称、街道号码、楼层、房间号）： 城市 州 邮编
17. 工作地址，如果与第16 栏不同（街道名称、街道号码、楼层、房间号）： 城市 州 邮编
18. 负责人姓名（名，姓） 19. 职务 / 负责人职位
20. 业务类型 21. 工作类型 22. 员工总数 23. 雇主是否仍在经营？
是 否 不清楚
24. 如果您知道，请勾选能更准确描述您雇主的选项： ☐公司 ☐个人 ☐ 合伙人 ☐ LLC ☐ LLP
如果有关，请说明：
排他费未付 (请说明）：

DLSE WCA 表格 1/ 工资裁定 (REV.     2/2021) (page 2 of 3) 
□ □ □ 
□ 
 
□ 
您的打印姓名：
第 4 部分：最终工资 / 拒付支票 
25. 雇佣日期
/ / 
月 日 年 
26. 请选择合适的选项：
仍在为雇主工作 辞职日期 / / 被解雇日期 / / 
月 日 年 月 日 年
其他（请说明）：
27a. 如果是您提出辞职，您是否提
前 72 小时通知了雇主？ 
☐ 是
☐ 否
27b. 如果是您提出辞职，您是否收到包括所有欠薪在内的最终工资？  
☐是，日期： / / 
月 日 年 
☐ 否
28. 如果您被解雇，您是否收到包括所有欠薪在内的最终工资？
是，日期： / / 
月 日 年 
否
29a. 您的工资是通过何种方式支付的？  
☐支票 ☐现金 ☐支票和现金都有
☐ 其他：
29b. 如果用支票支付，您的工资支票是否被“拒付”
（如：雇主资金不足，工资支票无法兑现）？
☐ 是 ☐ 否
第 5 部分：您通常的工作时间  
30. 请选择合适的选项： 我的工作时间和工作日通常与我每周工作的时间相同。
我的工作时间和工作日每周都有变化或不规律。 如果您选择了此项，并且您正在申请未付工资或
违反用餐和休息时间的规定，您还应填写并提交 DLSE FORM 55. 
31. 如果您每周的工作时间和工作日通常是一样的，清在下面给出您通常工作的小时数和您在 正常工作周内享受的大致免税用餐时
间。如果您的工作时间不规律，无法做出正常的或平均的每周工作时间的预估，请不要填写该表格（而应填写表格 DLSE
Form 55）
工作开始时
间
工作结束时
间
第 1 餐开始
时间
（如有）
第 1 餐结
束时间
（如有）
第 2 餐开始
时间
（如有）
第 2 餐结
束时间
（如有）
仅当您在轮班工作情况下填
写：
工作周的
第 1 天 
□上午
□下午
□上午
☐下午 
□上午 
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
第 1 班次结束时
间：
□上午 
☐下午 
第 2 班次开始时间： 
□上午
 ☐下午 
工作周的
第 2 天 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午 
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
第 1 班次结束时
间：
□上午 
☐下午 
第 2 班次开始时间： 
□上午
 ☐下午 
工作周的
第 3 天 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午 
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
第 1 班次结束时
间：
□上午 
☐下午 
第 2 班次开始时间： 
□上午
 ☐下午 
工作周的
第 4 天 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午 
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
第 1 班次结束时
间：
□上午 
☐下午 
第 2 班次开始时间： 
□上午
 ☐下午 
工作周的
第 5 天 
□上午
☐下午 
□am 
☐pm 
□上午 
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
第 1 班次结束时
间：
□上午 
☐下午 
第 2 班次开始时间 
□上午
 ☐下午 
工作周的
第 6 天 
□上午
☐下午 
□am 
☐pm 
□上午 
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
第 1 班次结束时
间：
□上午 
☐下午 
第 2 班次开始时间： 
□上午
 ☐下午 
工作周的
第 7 天 
□上午
☐下午 
□am 
☐pm 
□上午 
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
□上午
☐下午 
第 1 班次结束时
间：
□上午 
☐下午 
第 2 班次开始时间： 
□上午
 ☐下午

DLSE WCA 表格 1/ 工资裁定  (REV.    2/2021) (page 3 of 3) 
□ □ □ □ 
第6 部分：薪资支付 
32. 无论您工作了多少小时，您是否得到或被 承诺在每个支付周期内支付固定数额的工资（例如，每周 400 美元，无论您工
作了多少小时）？是  否
  支付给我 $ 每 天 周 每 2 周 月 每半月
  承诺给我$ 每 天 周 每 2 周 月 每半月
  33a. 您是否是小时制员工？   是 否
支付给我$ 每小时。
  承诺给我$ 每小时。
33b. 如果您是一名小时制员工，您是否获得过或被承诺过超过一个小时的
工资（根据您工作的时间或不同的工作任务而定）？      是   否
☐如果是，请说明：
34. 您是否按计件计酬？ 是 否 35. 您是否是按佣金计酬？ 是 否
第 7 部分：拖欠的工资、补偿和罚款  
36. 索偿内容
（请选择所有合适的选项）
索偿期：
开始日期
（月/日/年） 
索偿期：
结束日期
（月/日/年） 
应得 / 索偿金额 
☐正常工资（非加班时间） $ 
☐ 加班工资（含双倍工资） $ 
☐用餐期间工资 $ 
☐休息期间工资 $ 
☐ 倒班补偿 $ 
☐报时工资 $ 
☐佣金 *** $ 
☐ 假期工资 *** $ 
☐业务差旅费 $ 
☐非法克扣 $ 
□ 带薪病假 
□ 带薪病假  基本食品部门行政令 
$ 
☐其它 [请提供单独说明] $ 
输入小计 （加上所有应得/索偿金额）： $ 
输入 总支付金额： $ 
欠款总额 [小计减去总支付金额]： $ 
37. 请勾选您在索偿的选项： ☐等待时间罚款 [劳动法 §203]
☐“拒付”支票罚款（资金不足的支票）[劳动法 §203.1]
☐拖欠工资罚款 [劳动法 §210]
☐拖欠工资违约金 [劳动法 §1194.2]
索赔金额是根据我目前的最佳估算结果，有可能会根据进一步的资料或DLSE 提供的协助对我的索赔进行调整。 
签名：  
打印姓名：
日期：

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• #1

  DLSE WCA 表格 1/ 工资裁定 (REV. 2/202 1) (page 1 of 3) 加利福尼亚州劳工局 劳资关系部——劳工标准执行司 初步报告或索偿表 仅限政府机关填写 案件接手人： 案件编号： 填表日期： 该索偿是否与 COVID-19 新冠病毒有关？ 无关 ☐ 有关 ☐ ☐ 企业停业 ☐ 企业裁员 ☐ 无薪病假/病假被拒 ☐ 其它 初步问题 1. 您的索偿是否有关公共工程项目？ [如果您的回答是“是”，请勿填写此表格，请填写表格“PW-1”。如果您的回答是“否”，请继续填写此表格。] 2. 您有没有向劳工局提出针对雇主的报复性投诉？ □ 是，日期： / / ☐ 否 [如果…

• #2

  □am ☐pm □上午 ☐下午 □上午 ☐下午 □上午 ☐下午 □上午 ☐下午 第 1 班次结束时 间： □上午 ☐下午 第 2 班次开始时间： □上午 ☐下午 工作周的 第 7 天 □上午 ☐下午 □am ☐pm □上午 ☐下午 □上午 ☐下午 □上午 ☐下午 □上午 ☐下午 第 1 班次结束时 间： □上午 ☐下午 第 2 班次开始时间： □上午 ☐下午 DLSE WCA 表格 1/ 工资裁定 (REV. 2/2021) (page 3 of 3) □ □ □ □ 第6 部分：薪资支付 32. 无论您工作了多少小时，您是否得到或被 承诺在…